Piłka, kiłka, mogiłka

He who knows syphilis knows medicine (William Osler)

Nawet najuważniejsi czytelnicy nie pamiętają zapewne, że przy okazji pisania o rzeżączce wspominałam, że jest to druga pod względem częstości choroba bakteryjna przenoszona drogą płciową. Tym razem przyjrzymy się trzeciemu miejscu na liście, które zajmuje kiła, kolejna bakteryjna STI (sexually transmitted infection).

Choroba ta znana jest od wieków, choć istnieją różne teorie na temat tego, jak rozprzestrzeniła się po świecie. Jedna z nich mówi o tym, że kiła była endemiczna w Ameryce i została przywleczona do Europy po czasach Kolumba. Według innej z hipotez czynnik zakaźny był przez cały czas obecny w Europie, ale nie był zanadto zjadliwy. Niedawno z kolei pojawiła się teoria, że choroba ta pojawiała się wśród ludzi od dawna, ale w nieco innej formie (łagodniejszej, przypominającej raczej frambezję), a w międzyczasie wyewoluowała w coś, co wielu nazywało chorobą francuską, Francuzi – chorobą włoską, Arabowie – chorobą chrześcijan, a co my dzisiaj nazywamy kiłą.

Chorobę wywołuje bakteria o spiralnej budowie – krętek blady Treponema pallidum, a dokładniej podgatunek Treponema pallidum, który nazywa się również pallidum. Wspominam o tym dlatego, że gatunek Treponema pallidum odpowiedzialny jest także za wywoływanie innych chorób (jak opisane w powyżej cytowanej notce), ale samą kiłę powoduje T. pallidum subsp. pallidum.

Krętek blady jest bardzo ładną bakterią (ryc. 1) – o wydłużonej i spiralnie skręconej, ruchliwej komórce. Ma też interesujące cechy: nie chce się barwić na przykład metodą Grama (powszechnie stosowaną w diagnostyce bakteriologicznej) oraz nie daje się hodować na podłożach sztucznych, tak jak by to przystało przyzwoitej bakterii. Sama choroba – atakująca tylko ludzi – może przejawiać się na mnóstwo sposobów, a jej symptomy mogą być różne u różnych pacjentów. Cechy te sprawiają, że diagnostyka kiły jest skomplikowana, niełatwa, ściśle zależy od fazy choroby oraz opiera się przede wszystkim na badaniach serologicznych (głównie na poszukiwaniu różnego rodzaju przeciwciał u pacjenta).

Ryc. 1. Krętek blady

Ryc. 1. Krętek blady


Ludzie zwykli zapominać o kile. Wydaje się, że to stare dzieje – te powszechne zakażenia i zgony monarchów i innych sławnych postaci. Ponieważ kiłę da się leczyć i ponieważ pojawiły się takie zagrożenia przenoszone drogą płciową jak AIDS, przywykliśmy wierzyć, że kiła to nic strasznego i nie warto się nią przejmować. Tymczasem na świecie notuje się ponad 10 milionów przypadków choroby rocznie (szczególnie często występuje ona w krajach Południowej i Południowo-Wschodniej Azji czy subsaharyjskiej Afryki). WHO podkreśla ogromne rozpowszechnienie kiły wrodzonej – organizacja  informuje o milionie zakażonych ciężarnych na całym świecie. CDC pisze o ponad 10 tysiącach chorych każdego roku w USA, a liczba ta rośnie od roku 2000 (szczególnie wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami). Choroba wykrywana i zgłaszana (włączając w to kiłę wrodzoną) jest także w Polsce.

Kiła jest chorobą przewlekłą i rozwija się powoli. Przebieg zwykle dzieli się na 4 fazy: pierwszy okres kiły, drugi okres (kiła wtórna), okres kiły utajonej oraz okres kiły późnej, czyli narządowej. Choroba może być nabyta – do infekcji dochodzi drogą płciową (przez kontakt ze zmianami zakaźnymi) lub przez transfuzje krwi pobranej we wczesnej fazie zakażenia. Może być także wrodzona, wówczas do infekcji dochodzi w czasie ciąży (zakażenie płodu przez łożysko). T. pallidum jest bakterią wrażliwą na czynniki środowiska, takie jak wysuszenie czy środki dezynfekcyjne, nie jest też w stanie przetrwać długo poza organizmem człowieka, stąd zakażenie przez przedmioty (np. deski sedesowe) jest mało prawdopodobne.

W literaturze naukowej wspomina się o ryzyku zakażenia kiłą podczas tatuowania. Infekcje te wynikały prawdopodobnie ze zwyczaju wielu osób zajmujących się tatuażem, które w trakcie zabiegu trzymały igły w ustach, aby wysysać z nich resztki farby bądź zwilżać je śliną przed użyciem. Jeśli osoby te miały kiłową zmianę pierwotną w jamie ustnej, to nic dziwnego, że masowo zakażały klientów.

Do czynników ryzyka należą: seks bez zabezpieczenia, wielu partnerów seksualnych, używanie dożylnych narkotyków. Zawodowo narażeni na zakażenie są też pracownicy służby zdrowia.

 

Ryc. 2. Pierwszy okres kiły (aby powiększyć kliknij miniaturkę)

Ryc. 2. Pierwszy okres kiły (aby powiększyć kliknij miniaturkę)

Kiła nabyta, okres pierwszy

Krętki bardzo szybko penetrują nienaruszone błony śluzowe i skórę z mikroskopijnymi zadrapaniami. W ciągu kilku godzin wnikają do naczyń krwionośnych i limfatycznych, którymi rozprzestrzeniają się po całym organizmie, powodując uogólnioną infekcję. Okres inkubacji, czyli czas od momentu zakażenia do pojawienia się objawów, wynosi zwykle 3 do 6 tygodni. A głównym objawem jest powstanie tzw. wrzodu twardego – niebolesnej zmiany pierwotnej w miejscu wniknięcia krętków (jak widać, nie tylko w okolicy genitalnej – ryc. 2). Wrzód twardy składa się z komórek układu odpornościowego oraz zawiera ogromne ilości bakterii. Jest to bardzo zakaźne stadium kiły. Leczony czy nie, wrzód zanika po 3-12 tygodniach.

 

 

Ryc. 3. Kiła wtórna (aby powiększyć kliknij miniaturkę)

Ryc. 3. Kiła wtórna (aby powiększyć kliknij miniaturkę)

Kiła nabyta, wtórna

Jeśli pacjent nie był leczony, po 4-10 tygodniach od pojawienia się zmiany pierwotnej rozwija się druga faza kiły. Krętki namnażają się i wędrują swobodnie po całym ciele. Cechą charakterystyczną tej fazy jest to, że nie ma ona cech charakterystycznych. Objawy mogą być różne u różnych pacjentów, a obejmują między innymi: złe samopoczucie, bóle mięśni i stawów, gorączkę, zapalenie wątroby, zapalenie stawów, powiększenie węzłów chłonnych i wysypkę (ryc. 3). Wysypka plamkowa, grudkowo-plamkowa lub grudkowa może występować na skórze całego ciała, a także na błonach śluzowych. Zmiany wysypkowe zawierają krętki i są zakaźne. Oprócz wysypki na skórze mogą pojawić się brodawkowate kłykciny (condylomata lata; szczególnie w miejscach wilgotnych – ryc. 3, na dole po lewej stronie), a także miejscowe łysienie, dotyczące nie tylko skóry głowy, ale także twarzy, w tym brwi (ryc. 3, na górze po lewej).


Kiła nabyta, utajona

Jest to stadium choroby, w którym pacjent nie odczuwa dolegliwości, ale we krwi można wykrywać przeciwciała świadczące o zakażeniu. U niektórych chorych ponownie pojawiają się zakaźne zmiany skórne przypominające kiłę wtórną. U około jednej trzeciej pacjentów, jeśli nie są leczeni, choroba przechodzi w stadium późne, natomiast u reszty osób pozostaje bezobjawowa.

 

Ryc. 4. Kilak (aby powiększyć kliknij miniaturkę)

Ryc. 4. Kilak (aby powiększyć kliknij miniaturkę)

Kiła nabyta, późna

Obecnie to stadium opisywane jest rzadko. Zwykle dzieli się je na trzy grupy objawów, w zależności od zaatakowanych narządów. Grupa pierwsza to kiła układu sercowo-naczyniowego, która rozwija się przynajmniej 10 lat po zakażeniu. W jej przebiegu dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w naczyniach krwionośnych i do niszczenia tych naczyń.

Drugą grupę stanowi powstawanie tzw. kilaków, czyli guzków ziarniniakowych w dowolnym narządzie (ryc. 4). Kilaki mogą ulegać martwicy, co prowadzi do powstawania owrzodzeń.

Do trzeciej grupy natomiast zaliczamy kiłę układu nerwowego (neurosyfilis), która również może mieć bardzo różnorodne objawy: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych; zniszczenie naczyń w mózgu i oponach, co prowadzić może do różnych ubytków neurologicznych; wiąd rdzenia; niedowłady, brak czucia bólu i temperatury; pojawiają się też zmiany psychiczne – drażliwość, problemy z pamięcią i mową, a także demencja.

 

 

Ryc. 5. Kiła wrodzona (aby powiększyć kliknij miniaturkę)

Ryc. 5. Kiła wrodzona (aby powiększyć kliknij miniaturkę)

Kiła wrodzona

Do zakażenia dochodzi poprzez łożysko. Prowadzi to często do poronienia czy urodzenia martwego dziecka. Jeśli dziecko przeżyje, w ciągu pierwszych dwóch lat życia rozwija się u niego choroba przypominająca ciężkie stadium kiły wtórnej u dorosłego (wysypka, condylomata lata). W późniejszych latach wyróżnić można kilka charakterystycznych objawów, świadczących o wrodzonej kile. Są to m. in.: siodełkowaty nos (na skutek zniszczenia przegrody nosowej), zęby Hutchinsona (szeroko rozstawione siekacze, z wyraźnymi „nacięciami”), specyficzny wygląd górnych powierzchni pierwszych zębów trzonowych, zapalenie rogówki prowadzące do ślepoty, a także perforacja podniebienia na skutek powstania kilaka w tej okolicy (ryc. 5). U osób dorosłych urodzonych z kiłą wrodzoną może również pojawić się wiąd rdzenia i niedowłady, jak też głuchota i ślepota na skutek uszkodzenia nerwów czaszkowych.


Mimo że istnieje skuteczna terapia, wciąż notuje się przypadki kiły późnej oraz zgony na skutek tej choroby. Treponema pallidum jest wciąż wrażliwa na penicylinę G (lek z wyboru) – choć narasta oporność na makrolidy – i rokowania są bardzo dobre dla pacjentów, których diagnozuje się i leczy w trakcie pierwszego oraz drugiego okresu.

Diagnostyka kiły zależy od fazy choroby. W pierwszej i drugiej najlepszą i najczulszą metodą jest bezpośrednia wizualizacja krętka w materiale pobranym ze zmiany na skórze. Ruchliwe krętki można następnie obejrzeć albo w mikroskopie w tzw. ciemnym polu widzenia (ryc. 6), albo też można je zabarwić barwnikami fluorescencyjnymi połączonymi z przeciwciałami przeciw T. pallidum.

Ryc. 6. Krętki w ciemnym polu widzenia

Ryc. 6. Krętki w ciemnym polu widzenia


Szeroko stosowane są także testy serologiczne. Dzielimy je na dwie grupy: specyficzne i niespecyficzne. Testy niespecyficzne (np. USR, VDRL, zaliczamy do nich także obecnie niestosowany odczyn Wassermana), które stosuje się w celach przesiewowych, a także aby wstępnie zdiagnozować kiłę, są niedrogie i wykorzystują reakcję powstawania przeciwciał przeciwko nie antygenom krętka kiły, a przeciwko antygenowi lipidowemu (kardiolipinie), ekstrahowanemu z bydlęcego serca. Dlatego też nazywamy je niespecyficznymi, gdyż de facto wykrywają przeciwciała nie stricte przeciw kile. Wiadomo jednak, że reakcja taka jest dodatnia w tej chorobie, i test może znakomicie służyć jako wstęp do diagnostyki. Warto jednak pamiętać, że skoro niespecyficzne, testy kardiolipinowe mogą być również dodatnie w innych schorzeniach i stanach (np. borelioza, mononukleoza, a także ciąża). W związku z tym w przypadku wyniku dodatniego powinny być zawsze potwierdzone odczynem specyficznym. Testy niespecyficzne dodatnie są u niemal wszystkich chorych w stadium kiły wtórnej oraz utajonej, za to gorzej sprawdzają się w pierwszym okresie choroby.

Testy specyficzne (FTA-ABS, TPHA i ich modyfikacje, np. MHA-TP) wykorzystują antygeny krętkowe, wykrywają więc przeciwciała przeciwko kile. Są bardzo czułe i służą ostatecznemu potwierdzeniu zakażenia krętkiem. FTA-ABS jest skuteczny przy wykrywaniu kiły nawet na wczesnym etapie, MHA-TP precyzyjnie wykrywa kiłę wtórną. Doskonały jest też odczyn TPI (unieruchomienia krętków), ale nie wykonuje się go rutynowo ze względu na koszty (wymaga posiadania żywych krętków, co jest kłopotliwe, gdyż bakterie te nie rosną na podłożach sztucznych, trudno więc je utrzymywać przez długi czas w laboratoriach).

Materiałem pobieranym od pacjenta celem wykonania odczynów serologicznych jest krew, a badanie przeprowadza się w surowicy. W przypadku neurosyfilisu te same badania można wykonywać z wykorzystaniem płynu mózgowo-rdzeniowego.

 

Literatura:

  1. Ficarra G, Carlos R. Syphilis: The Renaissance of an Old Disease with Oral Implications. Head and Neck Pathol, 2009, 3:195–206.
  2. Ghanem KG. Neurosyphilis: A Historical Perspective and Review. CNS Neuroscience & Therapeutics, 2010, 16:e157–e168.
  3. Zimmer C. Isolated Tribe Gives Clues to the Origins of Syphilis. Science, 2008, 319:272.
  4. Stamm LV. Global Challenge of Antibiotic-Resistant Treponema pallidum. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2010, 54:583–589.

Wszystkie zdjęcia pochodzą ze strony Public Health Image Library (domena publiczna).

 

 

 

Autorzy:

zdjęcie Ewa Krawczyk

Ewa Krawczyk

Biolożka, dr nauk medycznych w zakresie biologii medycznej. Specjalistka w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej. Członkini International Society for Infectious Diseases. Obecnie pracuje na Georgetown University w Waszyngtonie, a przedmiotem jej badań są mechanizmy nowotworzenia, immortalizacji oraz różnicowania komórek ssaków. Autorka bloga www.sporothrix.wordpress.com, w którym często zamieszcza popularnonaukowe teksty.

1 komentarz do: Piłka, kiłka, mogiłka




Skomentuj

  

  

  

Obraz CAPTCHY

*

Możesz używać następujących tagów HTML

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Pamiętaj: zamieszczając komentarze akceptujesz regulamin

napisz do nas: listy@homiki.pl

Homiki.pl. Czasopismo zarejestrowane w Sądzie Okręgowym Warszawa Praga pod nr 2372 więcej »
Nr ISSN: 1689-7595

Powered by WordPress & Atahualpa