Wirusowe zapalenia wątroby (część I)

 

Wirusowe zapalenie wątroby często określa się ogólnowojskowym mianem żółtaczki. Robią tak nawet pracownicy słuzby zdrowia, czasem tylko odróżniając żółtaczkę wszczepienną od żółtaczki pokarmowej. Tymczasem żółtaczka jest jedynie objawem, występującym w dodatku nie tylko po zakażeniu wirusem zapalenia wątroby.

Ryc. 1. Żółtaczka przy zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV) (źródło: CDC)

Faktem jest, że różne wirusy zapalenia wątroby (wzw) przenoszą się różnymi drogami. Zwykle z grubsza zapamiętywano, że wirusy, w nazwie których widnieje samogłoska (HAV, HEV) przenoszą się głównie drogą pokarmową. Natomiast te ze spółgłoskami (HBV, HCV, HDV) wolą transmisję przez krew i seks (również z grubsza). Tak do pewnego stopnia jest, ale epidemiologia, a także wiedza o tejże, zmieniła się w ostatnich latach. Co oznacza, że jeśli mówimy o chorobach przenoszonych drogą płciową, musimy obecnie brać pod uwagę nie tylko wzw B, ale i inne wirusy powodujące zapalenie wątroby.

 

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (wzw B)

Wzw B stanowi ogromny problem zdrowotny na całym świecie. Szacuje się, że dwa miliardy ludzi zostało zakażonych wirusem wzw B w którymś momencie życia, 350 milionów obecnie jest zakażonych przewlekle, a 600 tysięcy rocznie umiera na skutek następstw zakażenia.

Wirus wzw B (HBV, hepatitis B virus) jest wirusem hepatotropowym, czyli zakaża komórki wątroby (hepatocyty) i w nich się namnaża, powodując ich uszkodzenie. Genom wirusa stanowi DNA, cząstka wirusowa (wirion) zawiera także m.in. takie białka jak antygen rdzeniowy (HbcAg), antygen e (HbeAg), a otoczona jest antygenem powierzchniowym (HbsAg). To wszystko jest ważne dlatego, że wspomniane antygeny, a także DNA, stanowią tzw. markery zakażenia; podobnie zresztą markerami są przeciwciała powstające w odpowiedzi na antygeny, a także DNA wirusa. Oznacza to, że na różnych etapach choroby różne jest ich występowanie we krwi pacjenta i można dzięki temu wnioskować o przebiegu schorzenia, stanie pacjenta, jego zakaźności, itd.

Ryc. 2. Następstwa zakażenia wirusem HBV

Po zakażeniu (a okres wylęgania trwa 3-4 miesiące) wiele osób nie odczuwa niemal żadnych dolegliwości. Czasem pacjenci mogą się czuć tak, jakby mieli grypę. Objawy ostrego zakażenia obejmują: zmęczenie, bóle głowy, gorączkę, bóle mięśni, zdarza się także niechęć do jedzenia, nudności, wymioty i biegunka. Charakterystycznym objawem jest ciemne zabarwienie moczu, a jasne kału. Wreszcie następuje żółtaczka (nie u każdego chorego), po czym ogromna większość dorosłych pacjentów (około 95%) zdrowieje bez żadnych następstw, a funkcjonowanie wątroby wraca do normy. Oznacza to, że ich organizmy produkują efektywnie przeciwciała przeciwko trzem markerowym antygenom HBV: anty-HBs, anty-HBc i anty-Hbe.

Warto wspomnieć, że ostre zakażenie wirusem hepatitis B może rzadko (0,5% dorosłych pacjentów) przyjąć formę piorunującą (tzw. nadostre zapalenie wątroby), przebiegające z encefalopatią wątrobową. Zgon w takim wypadku może nastąpić w ciągu 10 dni.

Jeśli jednak po upływie 6-9 miesięcy od zakażenia wirus HBV nie jest eliminowany z organizmu pacjenta, zakażenie przechodzi w postać przewlekłą (około 5% dorosłych chorych). Pacjenci z przewlekłą infekcją dzielą się na dwie grupy – jedna to tzw. zdrowi nosiciele z zakażeniem przetrwałym. Zdrowi nosiciele czują się dobrze, ich wątroba w niewielkim stopniu ulega uszkodzeniu, w ich krwi obecny jest antygen powierzchniowy (HbsAg) i są to osoby mało zakaźne dla innych. Natomiast w drugiej grupie, u pacjentów z aktywnym zapaleniem wątroby, we krwi obecne są antygeny HbsAg oraz HbeAg. Mają więc oni we krwi zakaźne wiriony, ich wątroba ulega uszkodzeniu, często dochodzi do marskości tego narządu, także pierwotnego raka wątroby, a w konsekwencji do śmierci chorego. Osoby z aktywnym zapaleniem wątroby są zakaźne dla innych ludzi. A warto pamiętać, że wirus HBV szerzy się niezwykle łatwo. Wystarczy maleńka kropla krwi (0,0001 mililitra), żeby doszło do infekcji. Uznaje się, że wirus HBV jest około 100 razy bardziej zakaźny, niż wirus HIV.

Ryc. 3. Pacjentka z pierwotnym rakiem wątroby (nieżyjąca już), po zakażeniu wirusem HBV. HBV nie jest jedynym czynnikiem prowadzącym do rozwoju tego raka, ale u zakażonych tym wirusem pacjentów ryzyko jego powstania jest nawet 300 razy wyższe, niż w ogólnej populacji (źródło: CDC)

Do zakażenia wirusem HBV dochodzi:

  1. Przez kontakt seksualny z zakażoną osobą. Mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami stanowią bardzo istotną grupę ryzyka
  2. Przez kontakt z krwią, wysiękami z ran i innymi płynami ustrojowymi (nasienie, wydzielina błony śluzowej pochwy), przez używanie wspólnych igieł (także tatuaże, piercing), przy zabiegach dentystycznych oraz innych medycznych, podczas dzielenia się szczoteczkami do zębów czy golarkami z zakażoną osobą, itd. Niewielkie ilości wirusów znajdują się w ślinie, możliwa jest więc transmisja przez ugryzienie. Bezpieczne natomiast są zwykłe, codzienne kontakty czy zachowania (kichanie, uścisk dłoni, przytulenie, karmienie piersią, używanie tych samych sztućców, itp.)
  3. Niezwykle istotna jest droga zakażenia od matki do dziecka. Do infekcji dochodzi w czasie porodu. Noworodki powinno się więc szczepić – to uwaga głównie do antyszczepionkowców poddających w wątpliwość zasadność tych szczepień – aby uchronić je nie tylko przed zakażeniem jako takim, ale przed rozwojem formy przewlekłej. Ryzyko u noworodka rozwoju tej postaci wynosi 80-90%, a u niemowlęcia – 30-60% (warto to porównać z pięcioprocentowym ryzykiem u osoby dorosłej). Oblicza się także, że 25% zakażonych przewlekle dzieci umrze z powodu marskości czy pierwotnego raka wątroby, gdzieś po swoich czterdziestych urodzinach.

Wzw typu B można leczyć. Na ogół leczenie przyczynowe nie jest konieczne w przypadku ostrego zakażenia, chyba że pacjent jest w bardzo złym stanie. Zazwyczaj wystarczy odpoczynek, zwolnienie trybu życia, zdrowa dieta, picie dużych ilości wody i soków, a unikanie alkoholu i narkotyków.

Terapia dotyczy postaci przewlekłej. Stosowanymi lekami są interferony (takie jak interferon alfa-2b i pegylowany interferon alfa-2a), a także inhibitory enzymów wirusowych, na przykład takie, jak te stosowane przeciw HIV: lamiwudyna czy tenofowir; oraz inne, jak adefowir czy entekawir. Leczenie obarczone jest jednak nieprzyjemnymi efektami ubocznymi (szczególnie poważne są przy stosowaniu interferonów – zdarza się, że pacjenci nie są w stanie kontynuować przyjmowania leku), ponadto problem stanowi narastanie oporności wirusów (mutacje, różne warianty HBV krążące w populacji). Farmakoterapia nie jest więc dla wszystkich pacjentów i nie zawsze jest skuteczna. Czasem jedyną metodą pozostaje przeszczep wątroby.

Dlatego też niesłychanie ważna jest profilaktyka. Należy do niej uprawianie bezpiecznego seksu, ewentualnie abstynencja, a także poinformowanie o chorobie osób z najbliższego otoczenia i powstrzymanie się od używania tych samych przyborów toaletowych, a także przedmiotów służących do przyjmowania narkotyków. Wirus HBV należy do tych bardziej odpornych na niekorzystne warunki środowiska (potrafi zachować aktywność w wyschniętej kropli krwi przez tydzień w temperaturze pokojowej), jeśli więc mieszkamy z osobą zakażoną, ewentualne zabrudzenia powierzchni krwią powinno się zmywać 10% roztworem chlorowego środka wybielającego. Ogromnie ważny w zapobieganiu szerzeniu się HBV jest także fakt badania krwi i preparatów krwiopochodnych od dawców (kiedyś była to jedna z istotniejszych dróg zakażenia). Istnieje również uodpornienie bierne, z użyciem ludzkiej immunoglobuliny (czyli „gotowych” przeciwciał) przeciw HBV, kiedy konieczne jest jak najszybsze zabezpieczenie pacjenta przed zakażeniem.

Najistotniejsze jest jednak uodpornienie czynne, czyli szczepionka. Szczepienia przeciwko wzw B są bardzo efektywnym sposobem walki z tym wirusem. Nie tylko zapobiegają zakażeniu, ale hamują przejście w postać przewlekłą, jeśli do zakażenia już doszło. W tej chwili, po latach stosowania szczepionki, wiadomo, że wpłynęła ona na znaczne obniżenie liczby przypadków zakażeń ostrych, przewlekłych, marskości czy pierwotnego raka wątroby na całym świecie. Pełna seria szczepień – a podawane są trzy dawki, druga miesiąc, a trzecia pół roku po pierwszej – zapewnia odporność u 90-95% zdrowych zaszczepionych osób (trochę niższa jest u niektórych chorych, np. pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, a także u osób otyłych). Odporność ta jest długotrwała, trwa prawdopodobnie całe życie. Prawdą jest, o czym często wspominają antyszczepionkowcy, że poziom przeciwciał anty-HBs (przeciwko antygenowi powierzchniowemu wirusa, bo to on właśnie, w postaci oczyszczonego białka, znajduje się w szczepionce) spadać może już kilka lat po zaszczepieniu. Zapominają jednak dodać, że rolę w odporności poszczepiennej przeciw HBV odgrywa reakcja anamnestyczna, czyli że przy kolejnym zetknięciu z antygenem organizm ludzki szybko i intensywnie produkuje przeciwciała przeciw niemu. Skuteczność szczepionki jest więc zachowana.

Szczepionka przeciw wzw B jest także bezpieczna. Efekty uboczne jej stosowania zdarzają się, ale w ogromnej większości łagodne i niegroźne. Nie potwierdzono związku między szczepionką a takimi schorzeniami, jak stwardnienie rozsiane, zespół Guillain-Barré, cukrzyca czy zapalenie stawów. Ciąża, karmienie piersią, immunosupresja nie stanowią przeciwwskazania do szczepienia. Szczepionki dostępne w Polsce nie zawierają tiomersalu.

A dodatkowo szczepionka przeciw wzw B chroni także przed innym wirusowym zapaleniem wątroby – przed wzw D.

 

Wirusowe zapalenie wątroby typu D (wzw D)

Wzw D zazwyczaj omawia się razem z wzw B ze względu na to, że namnażanie się wirusa je powodującego (HDV) – małego wirusa o genomie RNA – zależne jest ściśle od wirusa HBV. HDV jest w pewien sposób wirusem niepełnym. Jego zewnętrzna otoczka białkowa zbudowana jest z antygenu powierzchniowego wirusa HBV, co oznacza, że HDV zakażać może tylko w obecności wirusa typu B. Zakażenie takie może przyjmować dwie formy – koinfekcję (czyli infekcję jednocześnie z HBV) albo nadkażenie (czyli zakażenie nosiciela HBV). Okres wylęgania trwa zwykle od 2 do 7 tygodni.

W przypadku koinfekcji przebieg choroby jest zwykle dość ciężki. Ryzyko wystąpienia postaci nadostrej jest dziesięciokrotnie wyższe, niż w przebiegu samego HBV, a jej śmiertelność wynosi 80%. Większość pacjentów jednak zdrowieje, a tylko 5% ma szansę na rozwinięcie postaci przewlekłej zakażenia.

Nadkażenie także przebiega ciężko, z dużym ryzykiem wystąpienia postaci nadostrej. U 80% pacjentów następuje przejście w postać przewlekłą, w przebiegu której aż u 70% notuje się szybko postępującą marskość wątroby.

Na świecie żyje około 10-15 milionów ludzi zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu D. Drogi transmisji HDV generalnie podobne są do tych, co w przypadku HBV – wirus przenosi się przez krew i stosunki seksualne. Zakażeniu wzw D zapobiegać można poprzez bezpieczny seks, abstynencję, stosowanie jednorazowych strzykawek i tym podobnego sprzętu w szpitalach, oraz przez unikanie dzielenia się igłami przez narkomanów. Najważniejszą jednak profilaktykę stanowi szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

 

Literatura:

Kwon SY, Lee CH. Epidemiology and prevention of hepatitis B virus infection. Korean J Hepatol 2011, 17: 87-95.

Brook MG. Sexually acquired hepatitis. Sex Transm Infect 2002, 78: 235–240.

 

Autorzy:

zdjęcie Ewa Krawczyk

Ewa Krawczyk

Biolożka, dr nauk medycznych w zakresie biologii medycznej. Specjalistka w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej. Członkini International Society for Infectious Diseases. Obecnie pracuje na Georgetown University w Waszyngtonie, a przedmiotem jej badań są mechanizmy nowotworzenia, immortalizacji oraz różnicowania komórek ssaków. Autorka bloga www.sporothrix.wordpress.com, w którym często zamieszcza popularnonaukowe teksty.




Skomentuj

  

  

  

Obraz CAPTCHY

*

Możesz używać następujących tagów HTML

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Pamiętaj: zamieszczając komentarze akceptujesz regulamin

napisz do nas: listy@homiki.pl

Homiki.pl. Czasopismo zarejestrowane w Sądzie Okręgowym Warszawa Praga pod nr 2372 więcej »
Nr ISSN: 1689-7595

Powered by WordPress & Atahualpa